Ficha Médica
Identificación
Nro Chip
Login: Password:
Datos Personales
Nombre: Apellido:
Cédula: Fecha de nacimiento:
E-mail: Seguro Social:
Nombre de Trabajo: Fax:
Telefono Domicilio: Telefono Trabajo:
Dirección Domiciliaria:
Dirección Trabajo:
Signos Vitales
Tensión Arterial:
Frecuencia Cardíaca: Frecuencia Respiratoria:
Rasgos Físicos
Sexo: masculino femenino
Estatura: Peso:
Color de cabello: Color de ojos:
Tono de piel: Complexión corporal:
Señas particulares:
Datos Clínicos
Tipo de sangre:
Medicina Habitual:
Medicina actual:
Discapacidades:
Detalles Adicionales:
Fuma:
Bebe:
Utiliza Drogas:
Actividad Física:
A Diario: Una vez a la semana: Una vez al mes: Ninguna:
Alergias:
Seguros:
Nombre del seguro: Tipo del seguro: Nro. de Póliza: Fecha de Vencimiento:
Antecedentes Familiares:
Antecedentes Medicos:
Inmunizaciones:
Directorio Médico:
Contactos de emergencia:
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